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关于创伤后应激障碍，这些知识点你一定要知道！

撰文|一只鱼

创伤后应激障碍（PTSD）是指个体在遭受严重的心理创伤后延迟出现的持续性精神障碍，其原因不仅是受害者自身生命安全受到威胁的经历，也包括目睹其他个体受到伤害后产生的强烈反应。例如医护人员和救援人员在面临公共卫生事件，尤其是参与患者的救治时，通常会面临较大的感染、创伤风险，也可能由于目睹大量患者的伤亡而产生较多的负面情绪和心理创伤，进而增加PTSD的发病率[1,2]。

PTSD的患病率报道不一，与采用的诊断标准、研究方法、样本特征（如文化差异）和创伤性事件的性质都有关系，一般认为，经历过这些强烈的精神创伤后，大约有8%的个体会发生PTSD，女性患病率高于男性。PTSD对个体的心身健康有极大的损害，至少有1/3以上的患者会因疾病的慢性化而丧失劳动能力，1/2以上的患者会共病物质滥用、抑郁、各种焦虑障碍或其他精神障碍等。

PTSD临床表现

PTSD的主要临床表现包括典型的核心症状和一般的心理生理表现。

一

核心症状

1. 创伤性再体验症状：主要表现为患者的思维、记忆或梦中反复、不自主地闯入与创伤有关的情境或内容，也可表现为超出正常的触景生情，或在接触创伤性事件相关的情景、线索时，诱发强烈的心理痛苦和生理反应。这种创伤性再体验可以由错觉或幻觉（幻想）形式构成，并反复发生，称为症状闪回。

2. 回避和麻木类症状：创伤性事件后，患者会对创伤相关的刺激存在持续性回避。回避可以分为有意识回避和无意识回避。有意识回避表现为竭力控制联想与创伤事件有关的人和事，回避的内容既包括具体的场景，也包括与此有关的感受和话题。无意识回避是指患者对创伤性事件的选择性/防御性遗忘或失忆，而与创伤性事件无关的记忆则完整保存。此外，无意识回避也可以表现为创伤性事件发生后拼命地工作，这些人往往意识不到这种行为也是一种回避。

回避的同时，患者可以伴有 “情感麻痹”或 “心理麻木”症状。表现为对任何事情都丧失兴趣，很少外出参加有意义的活动。对现实存在非真实感，对他人也有陌生的感觉，患者感到自己与外界疏远、隔离，即使对家人也出现亲密感下降。

3. 警觉性增高症状：在创伤性事件暴露后一个月内，警觉性增高症状表现最明显。患者会花很多时间和精力去寻找环境中的威胁性信息。环境中微细的变化也会发生惊跳反应，如走进来一陌生人；或门窗响动声音等，患者出现过度的警觉反应。在重大的刺激下，这种反应是合理和适应性的。但是，在安稳的情境中，使人感到烦恼和痛苦，社会功能下降，就属于病理性警觉性反应。

二

一般心理生理表现

心理反应

■（1）抑郁

几乎所有的PTSD患者都伴有抑郁症状，表现为情绪低落、兴趣下降、无助和失落感等，严重者可有自杀企图或行为。抑郁症是PTSD与精神疾病共病中最常见的疾病，如果患者的抑郁症状达到抑郁症的诊断标准，应该同时诊断PTSD和抑郁症。

■（2）焦虑

焦虑是应激反应中最常见的一种应激反应症状，PTSD患者常常伴有焦虑情绪，如紧张、心烦等，当符合焦虑障碍诊断时，应诊断二者共病。

■（3）恐惧

PTSD患者的恐惧常常与焦虑联系在一起，是患者害怕类似的创伤事件再次发生而产生的异常恐惧反应。

■（4）激越和兴奋

经历创伤事件后，PTSD患者可伴有愤怒、易怒、激越的情绪，或过度兴奋，有时甚至出现冲动攻击行为，常伴有植物神经功能亢进症状。

■（5）敌意感

有些PTSD患者在遭受重大挫折后，其敏感性、警觉性和防御性增高，常常以敌意怀疑的态度对待他人和事物，甚至认为世界上一切都是黑暗的，敏感多疑，拒绝与他人的来往。

生理反应

在PTSD疾病发展过程中，患者可以伴随多种生理反应和躯体症状，如心血管反应（如心率加快、血压升高、心悸等）、呼吸加快、消化道反应（如恶心、呕吐、腹泻、便秘等）、神经系统症状（如头晕、头痛、耳鸣等）和泌尿系统症状（如尿频、排尿困难）等。

此外，大约有60%的PTSD患者会伴有睡眠障碍，最突出的表现为反复痛苦的噩梦和失眠。患者多主诉入睡困难，夜间易醒，醒后难以再次入睡，早醒，睡眠总时间减少和白天困倦感。

诊断

目前PTSD的诊断标准参考《国际疾病分类》（ICD-10）、《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）。PTSD虽然是一种由创伤应激导致的精神障碍，但并非所有创伤后的应激反应都是PTSD，诊断PTSD需要同时满足以下几点，即

（1）暴露于创伤性事件；

（2）存在事件后侵入性症状；

（3）同避创伤相关刺激；

（4）认知和心境的负性改变；

（5）警觉性和敏感性明显提高；

（6）上述症状产生在创伤性事件发生后的数天至半年，且反复出现持续1个月以上[3]。

治疗要点

一

治疗原则

■1.早期干预

早期支持性治疗，包括社会支持和医疗援助，是对经历创伤者首推的一线干预方法。对于那些不愿意就自己的问题寻求帮助的创伤暴露者，医生也不要急于要求他们在参加团体治疗时诉说自己的经历和症状，因为单纯的心理疏泄在某些情况下可能会加剧症状。

■2.综合治疗

采用心理治疗与药物治疗联合的综合治疗模式。

■3.个体化治疗

根据患者情况，制订个体化的治疗方案。

二

心理治疗

心理治疗结合药物治疗是较为有效的方案，也是目前有关PTSD治疗指南的首选，且已有较多临床研究加以证实[4]。有关PTSD心理治疗的研究主要集中在认知行为疗法、认知加工疗法、暴露疗法、眼动脱敏与再加工治疗等几个方面。

三

药物治疗

药物治疗能够缓解PTSD引起的部分相关核心症状，但单独使用药物治疗效果并不十分明显，需要与心理治疗相结合。常用的药物包括抗抑郁药、抗焦虑药和抗精神病药物等。

■1.抗抑郁药物

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药物是目前建议的首选药物，如舍曲林、帕罗西汀和氟西汀，5-羟色胺和再摄取抑制剂（SNRI）类药物主要有文拉法辛、米那普仑、度洛西汀、米氮平，研究表明这类药物对PTSD也有一定的疗效。三环类抗抑郁药（TCA）的抗抑郁作用明确，与安慰剂对照的双盲研究表明，阿米替林、丙米嗪治疗PTSD的效果优于安慰剂，且疗效与抑郁症状、焦虑症状和创伤的严重程度呈负相关。

■2.抗焦虑药物

抗焦虑药物能降低PTSD患者的警觉性水平，减少闯入性回忆。苯二氮䓬类药物虽然可以迅速缓解焦虑症状，但这类药物具有潜在的成瘾性，对老年患者镇静作用明显，而且影响患者的心理认知加工过程，因此并不作为一线用药。非苯二氮䓬类抗焦虑药如丁螺环酮和坦度螺酮，可能有利于改善PTSD患者的核心症状，缓解焦虑，减少闪回和降低过度警觉。不过仍需要更多的证据支持。

■3.抗精神病药物

类精神病性症状是PTSD的重要组成部分，非典型抗精神病药物具有特异性5-HT效应，对PTSD的治疗有益。尽管这类药物不作为PTSD治疗的首选药物但可控制行为瓦解症状、情感暴发和自伤行为等。

■4.心境稳定剂

开放性临床试验表明，心境稳定剂卡马西平可以减少闯入性回忆、闪回、失眠、易激惹、冲动和暴力行为；丙戊酸盐可以减少过度警觉和回避；碳酸锂可以减少过度警觉、梦魇和情绪暴发，以及冲动性攻击行为。

■5.肾上腺素能抑制剂

β-肾上腺素能阻滞剂可以减少周围植物神经的激活，临床试验表明，心得安可以改善闯入性回忆、惊跳、过度警觉、失眠、梦魇和愤怒暴发等症状。

■6.PTSD的其他非药物治疗包括生物反馈治疗、电针百会印堂治疗、无抽搐电休克治疗（MECT）和经颅磁刺激（TMS）治疗等。

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参考文献：

[1] CARMASSI C，FOGHI C，DELL’OSTEV，et al．PTSD symptoms in heahhcare workers fa cing the three coronavirus outbreaks：what can we expect after the COVID-19 pandemic[J]．Psychiatry Res，2020，292：113312．

[2] 刘欢，袁婷，陶秀彬，等．新型冠状病毒肺炎抗疫一线医务人员创伤后应激障碍现状及影响因素研究[J]．沈阳医学院学报，2021，23(6)：573 -577．

[3] BREWIN CR，CLOITRE M，HYLAND P，et al．A review of current evidence regarding the ICD 11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD[J]．Clin Psychol Rev，2017，58： 1-15

[4] ROSS SL，SHARMA PATEl．K，BROWN E J，et al．Complex trauma and trauma focused cognitive behavioral therapy：how do trauma chronicity and PTSD presentation affect treatment outcome?[J]．Child Abuse Negl，2021， 111：104734．

责任编辑：老豆芽

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